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作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrão L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcão-Reis F., Falcão M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1,2*Cláudia Barbosa, 3 anos*Cláudia Barbosa, 3 anos*2 Bio Faculdade de Medicina – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 3 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal;4Departamento de Cirurgia e Fisiologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal4 Departamento de Cirurgia e Fisiologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal *Estes autores contribuíram igualmente para este trabalho.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, email [email protected] Objetivo: Avaliamos a superfície posterior da córnea ajustada para o mesmo Best Fit Sphere Back (BFSB) entre as medições da escala de tempo (AdjEleBmax) e o raio do BFSB ( BFSBR) A altura máxima em si foi usado como um novo parâmetro tomográfico para registrar a progressão da dilatação e comparado com os últimos parâmetros confiáveis ​​de progressão do ceratocone (KK).Resultados.Avaliamos Kmax, índice D, raio de curvatura posterior e ponto de corte ideal de 3,0 mm de ponto mais fino centrado (PRC), EleBmax, BFSBR e AdjEleBmax como parâmetros independentes para registrar a progressão do KC (definido como duas ou mais variáveis), encontramos sensibilidades de 70%, 82%, 79%, 65%, 51% e 63%, e 91%, 98%, 80%, 73%, 80% e 84% especificidades para detectar a progressão KC..A área sob a curva (AUC) para cada variável foi de 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695, 0,754, respectivamente.Conclusão: Comparado ao EleBmax sem nenhum ajuste, o AdjEleBmax tem maior especificidade, maior AUC e melhor desempenho com sensibilidade semelhante.AUC.Como a forma da superfície posterior é mais asférica e curva do que a superfície anterior, o que pode ajudar a detectar alterações, sugerimos incluir AdjEleBmax na avaliação da progressão do KC junto com outras variáveis ​​para melhorar a confiabilidade de nossa avaliação clínica e detecção precoce.progressões.Palavras-chave: ceratocone, córnea, progressão, melhor formato esférico dorsal, altura máxima da superfície posterior da córnea.
O ceratocone (KK) é a ectasia corneana primária mais comum.Atualmente, é considerada uma doença cronicamente progressiva bilateral (embora assimétrica), levando a múltiplas alterações estruturais seguidas de adelgaçamento e cicatrizes do estroma.1,2 Clinicamente, os pacientes apresentam astigmatismo irregular e miopia, fotofobia e/ou diplopia monocular com visão prejudicada, acuidade visual corrigida máxima (BCVA) e qualidade de vida reduzida.3,4 As manifestações da PR geralmente se iniciam na segunda década de vida e progridem até a quarta década, seguida de estabilização clínica.O risco e a taxa de progressão são maiores em pessoas com menos de 19 anos de idade.5.6
Embora ainda não haja cura definitiva, o tratamento atual para o ceratocone ocular tem dois objetivos importantes: melhorar a função visual e interromper a progressão da dilatação.7,8 As primeiras podem ser observadas em óculos, lentes de contato rígidas ou semirrígidas, anéis intracorneano ou em transplantes de córnea quando a doença é muito grave.9 O último objetivo é o santo graal dessas terapias de pacientes, atualmente alcançáveis ​​apenas por meio de crosslinking.Esta operação leva a um aumento da resistência biomecânica e rigidez da córnea e impede a progressão.10-13 Embora isso possa ser feito em qualquer estágio da doença, o maior benefício é obtido nos estágios iniciais.14 Esforços devem ser feitos para detectar a progressão precocemente e prevenir maior deterioração e evitar o tratamento desnecessário de outros pacientes, reduzindo assim o risco de complicações cruzadas, como infecção, perda de células endoteliais e dor pós-operatória intensa.15.16
Apesar de vários estudos visando definir e detectar a progressão,17-19 ainda não existe uma definição consistente da progressão da dilatação nem uma forma padronizada de documentá-la.9,20,21 No Consenso Global sobre Ceratocone e Doenças Dilatadas (2015), a progressão do ceratocone é definida como uma alteração sequencial em pelo menos dois dos seguintes parâmetros topográficos: inclinação da córnea anterior, inclinação da córnea posterior, adelgaçamento e/ou espessura da córnea A taxa de variação aumenta do perímetro para o ponto mais fino.9 No entanto, ainda é necessária uma definição mais específica de progresso.Esforços têm sido feitos para encontrar as variáveis ​​mais robustas para detectar e explicar o progresso.19:22–24
Considerando que o formato da superfície posterior da córnea, mais asférica e curvada que a superfície anterior, pode ser útil para detectar alterações,25 o objetivo principal deste estudo foi avaliar as características do ângulo máximo de elevação posterior da córnea.adaptado para a mesma área mais adequada.A medição da escala de tempo (BFSB) (AdjEleBmax) e o raio do BFSB (BFSBR) serviram como novos parâmetros para registrar a progressão da dilatação e os compararam com os parâmetros mais comumente usados ​​para a progressão do KC.
Um total de 113 olhos de 76 pacientes consecutivos diagnosticados com ceratocone foram examinados neste estudo de coorte retrospectivo no Departamento de Oftalmologia do Hospital Central da Universidade de São João, Portugal.O estudo foi aprovado pela comissão de ética local do Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia.O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes e, se o participante for menor de 16 anos, dos pais e/ou responsável legal.
Pacientes com KC de 14 a 30 anos foram identificados e incluídos sequencialmente em nosso acompanhamento oftalmológico e corneano durante outubro-dezembro de 2021.
Todos os pacientes selecionados foram acompanhados por um especialista em córnea por um ano e foram submetidos a pelo menos três medidas tomográficas Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Alemanha).Os pacientes pararam de usar lentes de contato pelo menos 48 horas antes das medições.Todas as medições foram realizadas por um ortopedista treinado e apenas varreduras com uma verificação de qualidade de “OK” foram incluídas.Se a avaliação automática da qualidade da imagem não estiver marcada como “OK”, o teste será repetido.Apenas duas varreduras para cada olho foram analisadas para detectar a progressão, com cada par separado por 12 ± 3 meses.Olhos com KC subclínico também foram incluídos (nestes casos, o outro olho deve ter mostrado sinais claros de KC clínico).
Excluímos da análise os olhos KC que haviam sido submetidos anteriormente a cirurgia oftalmológica (crosslinking da córnea, anéis da córnea ou transplante da córnea) e olhos com doença muito avançada (espessura da córnea no mais fino <350 µm, hidroqueratose ou cicatrizes profundas da córnea), pois o grupo falha consistentemente “OK” após as verificações internas de qualidade da digitalização.
Dados demográficos, clínicos e tomográficos foram coletados para análise.Para detectar a progressão do KC, coletamos várias variáveis ​​tomográficas, incluindo curvatura corneana máxima (Kmax), curvatura corneana média (Km), curvatura corneana meridional plana (K1), curvatura corneana meridional mais acentuada (K2), astigmatismo corneano (Astig = K2 – K1 ).), medição da espessura mínima (PachyMin), altura posterior máxima da córnea (EleBmax), raio de curvatura posterior (PRC) 3,0 mm centrado no ponto mais fino, Belin/Ambrosio D-index (D-index), BFSBR e EleBmax foram ajustados para BFSB (AjEleBmax).Como mostrado na fig.1, AdjEleBmax é obtido após determinarmos manualmente o mesmo raio BFSB em ambos os testes de máquina usando o valor BFSR da segunda estimativa.
Arroz.1. Comparação de imagens do Pentacam® em posição posterior ereta com evolução clínica verdadeira com intervalo de 13 meses entre os exames.No painel 1, EleBmax foi de 68 µm no primeiro exame e 66 µm no segundo, portanto não houve progressão neste parâmetro.Os melhores raios de esfera fornecidos automaticamente pela máquina para cada avaliação são 5,99 mm e 5,90 mm, respectivamente.Se clicarmos no botão BFS, aparecerá uma janela onde um novo raio BFS pode ser definido manualmente.Determinamos o mesmo raio em ambos os testes usando o segundo valor de raio BFS medido (5,90 mm).No painel 2, o novo valor de EleBmax (EleBmaxAdj) corrigido para o mesmo BFS na primeira avaliação é de 59 µm, indicando um aumento de 7 µm na segunda avaliação, indicando progressão de acordo com nosso limite de 7 µm.
Para analisar a progressão e avaliar a eficácia de novas variáveis ​​de estudo, usamos parâmetros comumente usados ​​como marcadores de progressão (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index), bem como limiares descritos na literatura.embora não empiricamente).A Tabela 1 lista os valores que representam o andamento de cada parâmetro de análise.A progressão do KC foi definida quando pelo menos duas das variáveis ​​estudadas confirmaram a progressão.
Tabela 1 Parâmetros tomográficos geralmente aceitos como marcadores da progressão da PR e respectivos limiares descritos na literatura (embora não confirmados)
Neste estudo, o desempenho de três variáveis ​​foi testado para progressão (EleBmax, BFSB e AdjEleBmax) com base na presença de progressão de pelo menos duas outras variáveis.Pontos de corte ideais para essas variáveis ​​foram calculados e comparados com outras variáveis.
A análise estatística foi realizada usando o software estatístico SPSS (versão 27.0 para Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).As características da amostra são resumidas e os dados apresentados como números e proporções de variáveis ​​categóricas.Variáveis ​​contínuas são descritas como média e desvio padrão (ou mediana e intervalo interquartílico quando a distribuição é assimétrica).A mudança no índice ceratométrico foi obtida subtraindo-se o valor original da segunda medição (ou seja, um valor delta positivo indica um aumento no valor de um determinado parâmetro).Testes paramétricos e não paramétricos foram realizados para avaliar a distribuição das variáveis ​​da curvatura da córnea classificadas como progressivas ou não progressivas, incluindo teste t para amostras independentes, teste U de Mann-Whitney, teste qui-quadrado e teste exato de Fisher (se necessário).O nível de significância estatística foi fixado em 0,05.Para avaliar a eficácia de Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax e AdjEleBmax como preditores de progressão individual, construímos curvas de desempenho do receptor (ROC) e calculamos pontos de corte ideais, sensibilidade, especificidade, positivo (PPV) e preditivo negativo Valor (VPL).) e área sob a curva (AUC) quando pelo menos duas variáveis ​​excedem certos limiares (como descrito anteriormente) para classificar a progressão como controle.
Um total de 113 olhos de 76 pacientes com PR foi incluído no estudo.A maioria dos pacientes era do sexo masculino (n=87, 77%) e a média de idade na primeira avaliação foi de 24,09 ± 3,93 anos.Com relação à estratificação KC com base no aumento do desvio total da dilatação de Belin/Ambrosio (índice BAD-D), a maioria (n=68, 60,2%) dos olhos era moderada.Os pesquisadores escolheram por unanimidade um valor de corte de 7,0 e diferenciaram entre ceratocone leve e moderado de acordo com a literatura26.No entanto, o restante da análise inclui toda a amostra.Características demográficas, clínicas e tomográficas da amostra, incluindo média, mínimo, máximo, desvio padrão (DP) e medidas com intervalo de confiança de 95% (IC95%), bem como a primeira e segunda medidas.A diferença entre os valores após 12 ± 3 meses pode ser encontrada na tabela 2.
Tabela 2. Características demográficas, clínicas e tomográficas dos pacientes.Os resultados são expressos como média ± desvio padrão para variáveis ​​contínuas (*resultados são expressos como mediana ± IQR), intervalo de confiança de 95% (95% CI), sexo masculino e olho direito são expressos como número e porcentagem
A Tabela 3 mostra o número de olhos classificados como progressores considerando cada parâmetro tomográfico (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index) separadamente.Levando-se em consideração a progressão do KC, definida por alterações observadas em pelo menos duas variáveis ​​tomográficas, 57 olhos (50,4%) apresentaram progressão.
Tabela 3 Número e frequência de olhos classificados como progressores, considerando cada parâmetro tomográfico separadamente
As pontuações de Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax como preditores independentes da progressão do KC são mostradas na Tabela 4. Por exemplo, se definirmos um valor limite para aumentar o Kmax em 1 dioptria (D) para marcar a progressão, embora este parâmetro apresenta uma sensibilidade de 49%, tem uma especificidade de 100% (todos os casos identificados como progressivos neste parâmetro eram de fato verdadeiros).progressores acima) com valor preditivo positivo (PPV) de 100%, valor preditivo negativo (VPN) de 66% e área sob a curva (AUC) de 0,822.No entanto, o corte ideal calculado para kmax foi de 0,4, dando uma sensibilidade de 70%, uma especificidade de 91%, um VPP de 89% e um VPN de 75%.
Tabela 4 Pontuações Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax e AdjEleBmax como preditores isolados da progressão do KC (definido como uma mudança significativa em duas ou mais variáveis)
Em relação ao índice D, o ponto de corte ideal é 0,435, a sensibilidade é 82%, a especificidade é 98%, o VPP é 94%, o VPN é 84% e a AUC é 0,927.Confirmamos que dos 50 olhos que progrediram, apenas 3 pacientes não progrediram em 2 ou mais outros parâmetros.Dos 63 olhos em que o índice D não melhorou, 10 (15,9%) apresentaram progressão em pelo menos dois outros parâmetros.
Para PRC, o ponto de corte ideal para definir a progressão foi uma diminuição de 0,065 com sensibilidade de 79%, especificidade de 80%, VPP de 80%, VPN de 79% e AUC de 0,844.
Com relação à elevação da superfície posterior (EleBmax), o limiar ideal para determinar a progressão foi um aumento de 2,5 µm com sensibilidade de 65% e especificidade de 73%.Quando ajustado para o segundo BSFB medido, a sensibilidade do novo parâmetro AdjEleBmax foi de 63% e a especificidade melhorou em 84% com um ponto de corte ideal de 6,5 µm.O próprio BFSB apresentou um corte perfeito de 0,05 mm com sensibilidade de 51% e especificidade de 80%.
Na fig.2 mostra as curvas ROC para cada um dos parâmetros tomográficos estimados (Kmax, D-Index, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax).Vemos que o D-index é um teste mais eficaz com uma AUC mais alta (0,927), seguido por PRC e Kmax.AUC EleBmax é 0,690.Quando ajustado para BFSB, esta configuração (AdjEleBmax) melhorou seu desempenho expandindo o AUC para 0,754.O próprio BFSB tem uma AUC de 0,690.
Figura 2. Curvas de desempenho do receptor (ROC) mostrando que o uso do índice D para determinar a progressão do ceratocone alcançou altos níveis de sensibilidade e especificidade, seguido de PRC e Kmax.AdjEleBmax ainda é considerado razoável e geralmente melhor que Elebmax sem o ajuste do BFSB.
Abreviaturas: Kmax, curvatura máxima da córnea;índice D, índice D de Belin/Ambrosio;PRC, raio de curvatura posterior de 3,0 mm centrado no ponto mais fino;BFSB, mais adequado para costas esféricas;Altura;AdjELEBmax, ângulo de elevação máximo.a superfície posterior da córnea é ajustada ao dorso esférico mais adequado.
Considerando EleBmax, BFSB e AdjEleBmax, respectivamente, confirmamos que 53 (46,9%), 40 (35,3%) e 45 (39,8%) olhos apresentaram progressão para cada parâmetro isolado, respectivamente.Desses olhos, 16 (30,2%), 11 (27,5%) e 9 (45%), respectivamente, não tiveram progressão verdadeira definida por pelo menos dois outros parâmetros.Dos 60 olhos não considerados progressivos por EleBmax, 20 (33%) olhos eram progressivos em 2 ou mais outros parâmetros.Vinte e oito (38,4%) e 21 (30,9%) olhos foram considerados não progressivos de acordo com BFSB e AdjEleBmax sozinho, respectivamente, mostrando verdadeira progressão.
Pretendemos investigar a eficácia do BFSB e, mais importante, da altura corneana posterior máxima ajustada pelo BFSB (AdjEleBmax) como um novo parâmetro para prever e detectar a progressão do KC e compará-los com outros parâmetros tomográficos comumente usados ​​como marcadores de progressão.As comparações foram feitas com limiares relatados na literatura (embora não validados), ou seja, Kmax e D-Index.20
Ao ajustar EleBmax ao raio BFSB (AdjEleBmax), observamos um aumento significativo na especificidade – 73% para o parâmetro não ajustado e 84% para o parâmetro ajustado – sem afetar o valor da sensibilidade (65% e 63%).Também avaliamos o próprio raio BFSB como outro potencial preditor da progressão da dilatação.No entanto, a sensibilidade (51% vs 63%), especificidade (80% vs 84%) e AUC (0,69 vs 0,75) deste parâmetro foram inferiores aos de AdjEleBmax.
Kmax é um parâmetro bem conhecido para prever a progressão do KC.27 Não há consenso sobre qual limite de corte é mais adequado.12,28 Em nosso estudo, consideramos um aumento de 1D ou mais como definição de progressão.Nesse limiar, observamos que todos os pacientes identificados como progredindo foram confirmados por pelo menos dois outros parâmetros, sugerindo uma especificidade de 100%.No entanto, sua sensibilidade foi relativamente baixa (49%) e a progressão não pôde ser detectada em 29 olhos.No entanto, em nosso estudo, o limiar Kmax ideal foi de 0,4 D, a sensibilidade foi de 70% e a especificidade foi de 91%, o que significa que com uma diminuição relativa da especificidade (de 100% para 91%) melhoramos.A sensibilidade variou de 49% a 70%.No entanto, a relevância clínica desse novo limiar é questionável.De acordo com o estudo Kreps sobre a repetibilidade das medições Pentacam®, a repetibilidade de Kmax foi de 0,61 em câncer catarral leve e 1,66 em colpite cesariana moderada,19 o que significa que o valor de corte estatístico nesta amostra não é clinicamente significativo, pois define uma situação estável.quando o progresso máximo possível é aplicado a outras amostras.O Kmax, por outro lado, caracteriza a curvatura corneana anterior mais acentuada da pequena região 29 e não consegue reproduzir as alterações que ocorrem na córnea anterior, na córnea posterior e em outras áreas da paquimetria.30-32 Em comparação com os novos parâmetros posteriores, AdjEleBmax apresentou maior sensibilidade (63% vs. 49%).20 olhos progressivos foram identificados corretamente usando este parâmetro e perdidos usando Kmax (em comparação com 12 olhos progressivos detectados usando Kmax em vez de AdjEleBmax).Esse achado corrobora o fato de que a superfície posterior da córnea é mais inclinada e mais expandida no centro em comparação com a superfície anterior, o que pode ajudar a detectar alterações.25,32,33
De acordo com outros estudos, o D-index é um parâmetro isolado com maior sensibilidade (82%), especificidade (95%) e AUC (0,927).34 Na verdade, isso não é surpreendente, já que se trata de um índice multiparâmetro.PRC foi a segunda variável mais sensível (79%) seguida por AdjEleBmax (63%).Conforme mencionado anteriormente, quanto maior a sensibilidade, menos falsos negativos e melhor os parâmetros de triagem se desenvolvem.35 Portanto, recomendamos o uso de AdjEleBmax (com um corte de 7 µm para progressão em vez de 6,5 µm, pois a balança digital incorporada ao Pentacam® não inclui casas decimais para este parâmetro) em vez do EleBmax não corrigido, que será incluído junto com outras variáveis ​​na avaliação.progressão do ceratocone para melhorar a confiabilidade de nossa avaliação clínica e detecção precoce da progressão.
No entanto, nosso estudo enfrenta algumas limitações.Primeiramente, utilizamos apenas parâmetros tomográficos do shapeflug para definir e avaliar a evolução, mas atualmente existem outros métodos com a mesma finalidade, como a análise biomecânica, que pode preceder qualquer alteração topográfica ou tomográfica.36 Em segundo lugar, usamos uma única medição de todos os parâmetros testados e, de acordo com Ivo Guber et al., a média de várias imagens resulta em níveis de ruído de medição mais baixos.28 Enquanto as medições com Pentacam® foram bem reprodutíveis em olhos normais, elas foram menores em olhos com irregularidades da córnea e ectasia da córnea.37 Neste estudo, incluímos apenas olhos com validação de varredura de alta qualidade Pentacam® integrada, o que significa que a doença avançada foi descartada.17 Em terceiro lugar, definimos progressores verdadeiros como tendo pelo menos dois parâmetros com base na literatura, mas ainda não confirmados.Finalmente, e talvez mais importante, a variabilidade nas medições do Pentacam® é de importância clínica na avaliação da progressão do ceratocone.18,26 Em nossa amostra de 113 olhos, quando estratificados de acordo com o escore BAD-D, a maioria (n=68, 60,2%) olhos eram moderados, com o restante subclínico ou leve.No entanto, devido ao pequeno tamanho da amostra, mantivemos a análise geral, independentemente da gravidade do KTC.Usamos um valor limite que é o melhor para toda a nossa amostra, mas reconhecemos que isso pode adicionar ruído (variabilidade) à medição e levantar preocupações sobre a reprodutibilidade da medição.A reprodutibilidade das medidas depende da gravidade da KTC, conforme demonstrado por Kreps, Gustafsson et al.18,26.Portanto, recomendamos fortemente que estudos futuros levem em consideração os diferentes estágios da doença e avaliem os pontos de corte ideais para uma evolução adequada.
Em conclusão, a detecção precoce da progressão é de suma importância para fornecer tratamento oportuno para interromper a progressão (via cross-linking)38 e ajudar a preservar a visão e a qualidade de vida de nossos pacientes.34 O principal objetivo do nosso trabalho é demonstrar que o EleBmax, sintonizado para o mesmo raio BFS entre as medições de tempo, tem melhor desempenho do que o próprio EleBmax.Este parâmetro mostra maior especificidade e eficácia em comparação com EleBmax, é um dos parâmetros mais sensíveis (e, portanto, a melhor eficiência de triagem) e, portanto, um potencial biomarcador de progressão precoce.É altamente recomendável criar índices de vários parâmetros.Estudos futuros envolvendo análise de progressão multivariada devem incluir AdjEleBmax.
Os autores não recebem nenhum apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Margarida Ribeiro e Claudia Barbosa são coautoras do estudo.Os autores relatam nenhum conflito de interesse neste trabalho.
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